지 원 자

성 명

생년월일

소속학교

학교

학년 재학

지원분야

사회통합대상자 유형

교육급여수급자

국가보훈대상자

한 부모 가족 보호 대상자

기준중위소득 60%이하 가구

특수교육 대상자

학교장 추전

소득 분위 8분위 이하

( )

제출서류

본인은 사회통합대상자로 자격 및 증빙서류에 허위가 없음을 서약하며, 이를 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 「합격 및 입학 취소」등 조치가 엄정하게 취해질 수 있음을 확인합니다.

년

월

일

신청자

지원자

(인)

보호자

(인)

아주대학교 과학영재교육원장 귀하